Nodulo tiroideo
Il nodulo tiroideo costituisce un reperto clinico di riscontro relativamente comune (c.a 5% della popolazione). Può essere scoperto dallo stesso paziente, con ispezione o palpazione, o individuato in corso di visita medica. Più comunemente si tratta di un rilievo occasionale in corso di esame ecografico, che documenta noduli anche piccoli o nascosti (v. incidentalomi). La questione più rilevante che pone il nodulo tiroideo è di escludere che si tratti di un carcinoma tiroideo, eventualità fortunatamente rara (meno del 5% dei casi), comunque con prognosi favorevole nella maggior parte dei casi.
Storicamente, la scintigrafia tiroidea è stata impiegata sistematicamente nello studio del nodulo tiroideo. Questa indagine prevede la somministrazione di minime quantità di tracciante radioattivo (99m-tecnezio o 131-iodio), selettivamente captato dalla tiroide. Il nodulo che capta il tracciante radioattivo appare alla scintigrafia intensamente colorato (nodulo “caldo”), e viene definito funzionante. Al contrario, si definisce “freddo” il nodulo non captante (e non funzionante). I noduli freddi sono i più frequenti e rappresentano l’80-90% di tutti i noduli tiroidei: è tra questi noduli che va sostanzialmente cercato il carcinoma tiroideo.
Oggi l’esame più semplice e specifico per studiare la tiroide è l’ecografia. Questa permette di identificare le caratteristiche del nodulo (dimensioni, aspetto, margini), i suoi rapporti con la ghiandola tiroidea ed i tessuti circostanti. In presenza di un nodulo sospetto, i cui caratteri sono riassumibili nell’aspetto ipoecogeno, con microcalcificazioni, margini irregolari e vascolarizzazione interna, si può eseguire un esame citologico su ago aspirato eco-guidato.
Incidentalomi tiroidei ed “incidentaliti”
Il ricorso su vasta scala all’esame ecografico tiroideo ha prodotto di recente anche delle problematiche epidemiologiche: l’aumento esponenziale degli “incidentalomi” tiroidei, cisti o noduli peraltro asintomatici, fenomeno prevedibile come detto in un’area geografica di endemia gozzigena come l’Italia. Di scarso rilievo clinico, se non correttamente inquadrato può determinare piuttosto un danno alla salute pubblica ed alla serenità dei singoli: l’overdiagnosis costituisce nei paesi Industrializzati un rischio sottovalutato, che si configura quando in soggetti asintomatici viene diagnosticata una malattia che non sarà mai sintomatica, né causa di mortalità precoce (Cartabellotta, 2013). Oltre che peggiorare la percezione di salute dei pazienti, può contribuire infatti ad elevare i costi sanitari se aumentano inopportunamente le richieste di accertamenti e le strategie non conservative (terapia farmacologica, agoaspirato, intervento chirurgico). L’ecografia è ormai in grado di rilevare micronoduli tiroidei con risoluzione <1 mm! Compito del clinico è ricondurre la problematica nel giusto ambito, valutando di volta in volta l’opportunità di approfondimento diagnostico sulla base dei criteri clinici ed ecografici ben stabiliti.
Analogamente agli incidentalomi, il sempre più frequente riscontro di anticorpi anti-tiroide nella popolazione generale (soprattutto femminile) ha di recente sancito l’ingresso nella comune pratica clinica di un altro fenomeno, che potremmo definire “incidentalite”. Motivata da accertamenti sovente autoprescritti, quando accompagnata da TSH normale (<5 mUI/l, meno se in gravidanza) la presenza di auto-anticorpi anti-tiroide non implica in genere alcuna terapia. Tuttavia costituisce motivo di apprensione per medici e pazienti e inevitabilmente conduce ad un esame ecografico, in grado di confermare la diagnosi di tiroidite cronica autoimmune.
ECOGRAFIA, ECO-COLOR-DOPPLER ED AGOASPIRATO DELLA TIROIDE
La tiroide rappresenta, per sede e struttura, un organo ideale per l’esame ecografico. In sede superficiale facilmente accessibile, è costituita da 2 lobi laterali (spesso asimmetrici con dx>sn nel 60% dei casi) e dall’istmo, presenta un lobo accessorio (detto piramidale) in circa il 25% dei casi, in genere a partenza paraistmica sinistra e con direzione craniale. L’ecografia va preceduta da una valutazione clinica della ghiandola, ispezionando da davanti il paziente seduto a collo iperesteso, e palpando da dietro contemporaneamente con entrambe le mani il paziente seduto ed a collo non iperesteso. Una tiroide normale o atrofica non è palpabile. Risultano apprezzabili alla palpazione solo tiroidi ingrandite (gozzo), infiammate (tiroiditi subacute e croniche) o sedi di voluminose neoformazioni (cisti, adenomi, carcinomi). L’ecografia della tiroide viene da noi eseguita contestualmente alla visita endocrinologica (ecografia clinica), secondo ormai l’approccio generale della cosiddetta ecografia “point of care”, cioè eseguita dal medico al letto del malato. Società Scientifiche e autorevoli Riviste Internazionali (New England Journal of Medicine, 2011) includono l’ecografia tra le metodiche che vengono utilizzate direttamente dal medico al momento della visita, sia esso l’internista, il medico d’urgenza, il chirurgo o l’endocrinologo. L’attivazione di corsi di formazione in Ecografia Clinica e l’introduzione dell’insegnamento della Diagnostica con Ultrasuoni in Corsi di Laurea e di Specializzazione rappresentano l’effetto di una vera e propria “rivoluzione degli ultrasuoni”. Il completamento del tradizionale “esame clinico” (ispezione, palpazione, percussione ed auscultazione) con la “esplorazione ecografica mirata” (visualizzazione) sta infatti aprendo la strada al nuovo concetto della “Visual Medicine”. In scansione trasversale ciascun lobo presenta sezione triangolare, la ghiandola intera risultando con morfologia a ferro di cavallo (o “U” rovesciata). In scansione longitudinale ciascun lobo ha morfologia ovoidale con polo caudale arrotondato e polo craniale sottile. L’ecostruttura è caratterizzata da trama omogenea costituita da fini echi addensati (è lo standard di ecogenicità nel collo!), che non si discosta molto dagli altri parenchimi ghiandolari del distretto cervico-facciale (ghiandole salivari maggiori). Le dimensioni sono estremamente variabili per condizioni fisiologiche (età, gravidanza, assunzione dietetica di iodio) e patologiche. E’ raccomandabile fornire nella refertazione, oltre alla documentazione iconografica, uno schema del collo con disegni a mano o con l’ausilio di softwere elettronici. Questo consente una facile lettura da parte di medici non esperti in ecografia e soprattutto una più immediata comparazione a controlli successivi. Lo schema deve riportare le alterazioni ecografiche riscontrate a carico della ghiandola e delle stazioni linfonodali loco-regionali, preferibilmente definiti secondo la classificazione chirurgica del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.
Il completamento dell’esame ecografico con color-(power)-Doppler aggiunge ulteriori informazioni. Lo studio della vascolarizzazione di tutto il parenchima ghiandolare documenta l’entità della vascolarizzazione intraghiandolare, in genere direttamente proporzionale all’iperstimolazione funzionale da parte degli anticorpi anti-recettore del TSH (cosiddetti TRAb) nel morbo di Graves (cosiddetto “inferno tiroideo” per la presenza di numerose aree “rosse” al power-Doppler, alla stregua di tante fiammelle accese), o da parte del TSH nell’ipotiroidismo. L’esame color-power-Doppler costituisce completamento utile nella valutazione del nodulo tiroideo. Il rilievo di una scarsa vascolarizzazione o di una vascolarizzazione comunque soprattutto periferica è elemento di relativa tranquillità. L’individuazione di una ricca vascolarizzazione, specialmente se intra-nodulare suggerisce invece approfondimenti diagnostici con scintigrafia tiroidea e/o ago-aspirato.
L’esame citologico su agoaspirato tiroideo o FNAC (Fine Needle Aspiration Citology) è prassi comune nell’iter diagnostico del nodulo tiroideo, da ormai più di 50 anni. Sostanzialmente privo di rischi e soprattutto di pericolo di diffusione in caso di eventuale neoplasia (timore purtroppo ancora diffuso!), è indicato in genere su tutti i noduli voluminosi e/o con aspetti clinici o ecografici sospetti. L’eco-guida oggi disponibile consente di eseguire la procedure con sicurezza e precisione, anche su noduli inferiori al centimetro. Il limite dell’agoaspirato risiede nello studio citologico, che a differenza dell’esame istologico su pezzo operatorio, non riesce sempre a definire la malignità o benignità della lesione. Nei casi cosiddetti dubbi, il rischio non trascurabile di malignità (>10%) suggerisce in genere l’intervento chirurgico.
